投资项目

统一代码

类别

□新建　□扩建

□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）

工程地址

工程投资额

（万元）

总建筑面积

（m2）

施工图联合审查

□是　□否

特殊消防设计

□有11□无

审查合格书编号

消防技术咨询

□是11□否

□新、扩建工程

建设工程规划许可文件或临时性建筑批准文件编号

□既有建筑

不动产登记证明文件编号

建设工程类别

□房屋建筑工程　□市政工程　□铁路工程　□水利工程　□水运工程　□民航工程　

□石油天然气工程　□火电工程　□水电工程　□石化工程　□化工工程　□其他

特殊建设

工程情形

□（一）□（二）　□（三）□（四）□（五）　□（六）

□（七）□（八）□（九）□（十）□（十一）□（十二）

单位类别

单位名称

资质

等级

法定代表人

及身份证号

项目负责人

及身份证号

联系电话

（移动电话）

建设单位

设计单位

技术服务机构

（可加行）

建筑名称

结构

类型

防火设

计类别

耐火

等级

层数

高度（m）

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

建筑各层

使用功能

地上

地下

地上

地下

（可加行）

线性工程名称

耐火

等级

防火设计类别

长度

桩号

使用功能

起点

止点

（可加行）

改建

□改变用途

现有用途

原有用途

□装饰装修

装修部位

□顶棚　□墙面　□地面　□隔断　□固定家具　□装饰织物　□其他

装修面积

（m2）

装修所在层数

□建筑保温

材料类别

□A□B1□B2

保温所在层数

保温部位

保温材料

消防设施及其他

□室内消火栓系统　□室外消火栓系统　□火灾自动报警系统　□自动喷水灭火系统

□自动跟踪定位射流灭火系统　□气体灭火系统　□泡沫灭火系统　□其他灭火系统

□疏散指示标志　□消防应急照明　□防烟排烟系统　□消防电梯　□灭火器

□其他：

工程

简要

说明

我单位承诺依法对本工程消防设计质量负首要责任，如实填写表内各项内容，对申请材料的真实性、完整性负责，提交的申请表、消防设计文件与技术审查合格的内容和图纸一致，符合国家工程建设消防技术标准。如有违反，自愿承担相应的法律后果。